………..…….……………………..
	miejscowość, data

                          Pieczęć pracodawcy

	Burmistrz
	Miasta i Gminy
Jabłonowo Pomorskie

WNIOSEK
o dofinansowanie kosztów kształcenia pracownika młodocianego

W oparciu o art. 70b ust. 1, 6, 7 oraz 11 ustawy o systemie oświaty (DzU z 2004 r. nr 256, poz. 2572 j.t. ze zm.) oraz rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (DzUrz UE L 352 z 24.12.2013, s. 9)

wnioskuję o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia:

  - nauki zawodu
  - przygotowania do wykonywania określonej pracy 

WNIOSKODAWCA:
Pełna nazwa (firma) albo imię i nazwisko podmiotu ubiegającego się o pomoc:
………………………………………………………………………….............................................................
	………………………................................................................................................................................
Adres zamieszkania lub siedziba podmiotu ubiegającego się o pomoc:
…………………………………………………………………….....................................................................
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż podany powyżej):
…………………………………………………………………….....................................................................
Numer telefonu (faksu): 	…..………………………………………………………………................................
Adres e-mail: …..………………………………………………………………................................................
Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe:
………………………..................................................................................................................................

PRACOWNIK MŁODOCIANY:
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………PESEL …...............................
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………….................................
Miejsce realizacji obowiązkowego dokształcania teoretycznego:
 - zasadnicza szkoła zawodowa
 - ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego
 - pracodawca organizował dokształcanie we własnym zakresie
 - gimnazjum 
Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizuje (realizował) obowiązkowe dokształcanie teoretyczne: ……………...........................................................................................................................

●   Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy
o pracę w celu przygotowania zawodowego:	.................................
●   Okres kształcenia wynikający z umowy o pracę
(oraz aneksów) w celu przygotowania zawodowego:       od ........................  do ........................
●   Data rozwiązania z młodocianym pracownikiem umowy
o pracę w celu przygotowania zawodowego:	.................................

W przypadku wcześniejszego rozwiązania z pracownikiem młodocianym umowy o pracę niż to wynika z cyklu kształcenia, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę:
………………………................................................................................................................................

Data ukończenia przez młodocianego pracownika:

	  - nauki zawodu	.................................
  - przygotowania do wykonywania określonej pracy	.................................

Data i miejsce zdania egzaminu zawodowego:
………………………................................................................................................................................
ZAŁĄCZNIKI*
     Kopia umowy o pracę z młodocianym pracownikiem zawartej w celu przygotowania zawodowego.
     Kopia dyplomu lub świadectwa potwierdzającego zdanie egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika lub zaświadczenie potwierdzające zdanie tego egzaminu.
     Kopie dokumentów potwierdzających posiadanie kwalifikacji do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadząca zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną u pracodawcy (dyplom mistrzowski, świadectwa, uprawnienia pedagogiczne).
      Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
     Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał pracodawca w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wysokości pomocy de minimis  otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie.
  Kopia  świadectwa pracy młodocianego.
  Kopia  świadectwa ukończenia szkoły przez młodocianego.
  oświadczenie o miejscu zamieszkania złożone przez młodocianego.
     Dokument(y) potwierdzających zatrudnienie u pracodawcy osoby prowadzącej przygotowanie zawodowe.
     Kopie dokumentów potwierdzających skrócenie okresu nauki zawodu – aneks(y) do umowy.
     Kopie dokumentów potwierdzających przedłużenie okresu nauki zawodu – aneks(y) do umowy. 
     Świadectwo(a) pracy młodocianego z poprzedniego (poprzednich) zakładów pracy, jeżeli zaliczono okresy nauki zawodu u innych pracodawców.
     Druk informujący o procentowym udziale wspólników lub komplementariuszy w zyskach spółki.
    Oświadczenie o powiązanych jednostkach gospodarczych.
    ……..............................................................................................................................

Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.

.................................................	...................................................
	data	podpis właściciela zakładu

* - pozycje zaznaczone () są obowiązkowe. Pozostałe dokumenty dostarczamy w zależności od potrzeb.

POTWIERDZENIE

realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego

Potwierdzam, że młodociany 	……………………………………………………………………………….
	(imię nazwisko)

PESEL   	……………………………………, zamieszkały	………………………………………………….

	………………………………………………………………………………………………………………………………
(adres)

w okresie od ........................  do ........................

realizuje (realizował) obowiązkowe dokształcanie teoretyczne w:

………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa instytucji)

....................................................	...................................................
	    data i podpis pracodawcy	data i podpis dyrektora instytucji,
		w której młodociany odbywa(ł) 
		dokształcanie teoretyczne