………..…….……………………..
	miejscowość, data

                          Pieczęć Wnioskodawcy

	

Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis

Pełna nazwa (firma) albo imię i nazwisko podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis:
………………………………………………………………………….............................................................
	………………………................................................................................................................................
Adres zamieszkania lub siedziba podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis:
…………………………………………………………………….....................................................................
…………………………………………………………………….....................................................................
REGON ……................................      NIP ……................................

Klasa działalności (PKD), w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis: ...........................

Na podstawie art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (DzU z 2013 r. poz. 267 t.j. ze zm.), pouczony/a o odpowiedzialności za fałszywe zeznania* oświadczam**, iż w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy (obrotowy) oraz dwa poprzedzające go lata podatkowe (obrotowe)  otrzymałem / firma otrzymała pomoc publiczną przyznawaną zgodnie z zasadą de minimis w szczególności w myśl rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (DzUrz UE L 352/1 z 24.12.2013 r.)

 - Przedstawiam kopie otrzymanych zaświadczeń o pomocy de minimis wystawionych przez podmiot udzielający pomocy w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzednich lat podatkowych.^1

 - Przedstawiam zestawienie pomocy de minimis w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzednich lat podatkowych (jedynie w przypadku zaznaczenia tej odpowiedzi proszę wypełnić poniższą tabelę).^1

*  zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (DzU z 1997 r. nr 88 poz. 553 ze zm.), kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
** w imieniu przedsiębiorców oświadczenie mogą składać osoby upoważnione do reprezentowania podmiotu.

Lp.

Organ udzielający
pomocy

NIP 
organu udzielającego
pomocy

Podstawa prawna otrzymanej pomocy^2

Dzień
udzielenia
pomocy^3

Nr programu pomocowego, 
decyzji lub umowy

Forma pomocy^4

Wartość pomocy brutto^5

| | | | | | | w PLN | w EUR
1. | | | | | | | |
2. | | | | | | | |
3. | | | | | | | |
4. | | | | | | | |
5. | | | | | | | |
6. | | | | | | | |
7. | | | | | | | |
8. | | | | | | | |
9. | | | | | | | |
10. | | | | | | | |
(w razie potrzeby proszę dodać wiersze) | Łączna wartość pomocy de minimis: | |

.................................................								...................................................
	data		(podpis wnioskodawcy
			/osoby reprezentującej wnioskodawcę/
			pełnomocnika wnioskodawcy)

1)  Obejmuje to również pomoc uzyskaną przez podmiot będący wspólnikiem spółki osobowej w związku z działalnością prowadzoną przez spółkę, będącą wnioskodawcą oraz pomoc uzyskaną przez przedsiębiorstwa powiązane z wnioskodawcą. Zgodnie z  rozporządzeniem Komisji (UE) nr 1407/2013 wszystkie podmioty, które są kontrolowane (prawnie lub de facto) przez ten sam podmiot, należy traktować jako jedno przedsiębiorstwo.
2)  Należy podać podstawę prawną udzielenia pomocy de minimis. Jeżeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy należy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany.
3)  Należy wpisać dzień udzielenia pomocy; przez dzień udzielenia pomocy należy rozumieć dzień, w którym podmiot ubiegający się o pomoc nabył prawo do otrzymania takiej pomocy, a w przypadku, gdy udzielenie pomocy w formie ulgi podatkowej następuje na podstawie aktu normatywnego, bez wymogu wydania decyzji – terminy określone w art. 2 pkt 11 lit. a-c ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (DzU z 2007 r. Nr 59, poz. 404 t.j. ze zm.).
4)  Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatkowe, zaniechanie poboru podatku, odroczenie płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów.
5)  Należy podać wartość pomocy wyrażoną w PLN i EUR zgodnie z posiadanymi zaświadczeniami o pomocy de minimis.