Zał ą cznik nr 2 do uchwał y Nr XXIII/158/2012
Rady Miejskiej w Czy ż ewie
z dnia 23 listopada 2012 roku

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

Załącznik 
do Uchwały Rady Gminy Świętajno
Nr XXXII/147/2004  z dnia 26 listopada 
Rady Miasta Sejny z dnia 29 listopada 2005 r.

DN-1                            DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

2.Rok

     na
Podstawa prawna: | Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2010 r. Nr 95, poz.613, z późn. zm.).
Składający: | Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową.
Termin składania: | Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania.
Miejsce składania: | Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
A. | MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Burmistrz Czyżewa
    Adres: 18-220 Czyżew ul. Mazowiecka 34

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
* - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną                      ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 | DANE IDENTYFIKACYJNE

4 - Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję)
•	l. osoba fizyczna 
        2. osoba prawna

3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
•	4. spółka nie mająca osobowość prawnej

| 5. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
| 6. Nazwa skrócona / imię ojca, imię matki
| 7. Identyfikator REGON, Numer PESEL
B.2 | ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
| 8. Kraj | 9. Województwo | 10. Powiat
| 11. Gmina | 12. Ulica | 13. Numer domu / Numer lokalu
| 14. Miejscowość | 15. Kod pocztowy | 16. Poczta
C. | OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

17. Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję)
o	 l. deklaracja roczna                                  2. korekta deklaracji rocznej

Zgodnie z art.81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku – Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr137 poz.926 z 1997 roku z późniejszymi zmianami), skorygowanie deklaracji następuje przez złożenie korygującej deklaracji wraz z dołączonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty
D.       DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

Wyszczególnienie

Podstawa opodatkowania

Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rada Gminy
w zł, gr.

Kwota podatku w zł, gr.

D. l   POWIERZCHNIA GRUNTÓW
| l. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków | | 19. | 20.
| 2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych | 21. | 22. | 23.

3. pozostałe grunty

1 355 m^2

25.                     

0,43

26.            

215
3352,30

D.2    POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) |
| l. mieszkalnych oraz zajętych wyłącznie na potrzeby mieszkalne ogółem | 27.                                  m^2 | 28. | 29.
| a) powyżej 2,20 m. | 30.                                  m^2 | 31. | 32.
| b) kondygnacji o wysokości:  - od 1,40 do 2,20 m. (zaliczyć 50% powierzchni) | 33.                                  m^2 | 34. | 35
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.
| 2.  związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem w tym o wysokości | 36.                                  m^2 | 37. | 38.
| - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) | 39.                                  m^2 | 40. | 41.
| - powyżej 2,20 m | 42.                                  m^2 | 43. | 44.
| 3. zajęte na prowadzenie działności gospodarczej w zakresie obrotów kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem w tym pomieszczenia o wysokości: | 45.                                  m^2 | 46. | 47.
| -  od 1,40 do 2,20 m. (zaliczyć 50 % powierzchni) | 48.                                  m^2 | 49. | 50.
| - powyżej 2,20 m. | 51.                                  m^2 | 52. | 53.
| 4.  zajęte na prowadzenie działności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem w tym pomieszczenia o wysokości: | 54.                                  m^2 | 55. | 56.
| -  od 1,40 do 2,20 m. (zaliczyć 50 % powierzchni) | 57.                                  m^2 | 58. | 59.
| -  powyżej 2,20 m. | 60.                                  m^2 | 61. | 62.
| 5. pozosłaych ogółem w tym: | 63.                                  m^2 | 64. | 65.
| -  od 1,40 do 2,20 m. (zaliczyć 50 % powierzchni) | 66.                                  m^2 | 67. | 68.
| -  powyżej 2,20 m. | 69.                                  m^2 | 70. | 71.

D. 3   BUDOWLE
BUDOWLE

| 1 budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) | 72.                                   zł | 73. | 74.

E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU
CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku do zapłaty 
Suma kwot z kol. D

75.

F. INFORMACJA 0 NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH
Grunty zadrzewione i zakrzewione art. 7 ust. 1 pkt 10 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych
Zgodnie z art.3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 1991 roku  Nr36 poz.161 z późniejszymi zmianami), deklaracja lub zeznanie stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą

| 77. Imię | 78. Nazwisko
| 79. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) | 80. Podpis (pieczęć) składającego  / osoby reprezentującej składającego