OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego gminy

Gołębin Nowy dnia 21.04.2005r.

 

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), Renata Kisilewicz-Plackowska

                                                 (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) 27.12.1974. w Kętrzynie,

Radny Rady Miejskiej w Czempiniu

      (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: nie posiadam

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ………………

- papiery wartościowe: nie posiadam na kwotę ………………….

II.

1. Dom o powierzchni: 68 m2, o wartości: 50.000

    tytuł prawny: współwłasność

2. Mieszkanie o powierzchni: …………… m2, o wartości: …………………

    tytuł prawny: ……………………………

3. Gospodarstwo rolne: ……………………………

    rodzaj gospodarstwa: ……………………, powierzchnia: ……………

    o wartości: ………………

    rodzaj zabudowy: …………………………………………

    tytuł prawny: ……………………

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ……………

4. Inne nieruchomości:

    powierzchnia:  0,62 ha grunt rolny

    o wartości: 3 tys.

    tytuł prawny: współwłasność

III.

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie posiadam

     udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: nie posiadam

     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie posiadam

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie posiadam

     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie posiadam

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: nie posiadam

    akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ……………………………

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: nie posiadam

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: nie nabyłam

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie prowadzę

    - osobiście ……………………………

    - wspólnie z innymi osobami ……………………………

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ……………………………

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ……………………………

    - osobiście nie

    - wspólnie z innymi osobami nie

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): nie

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: nie mam

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): nie posiadam

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): nie posiadam

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

Gołębin Nowy 21.04.05.                                    (podpis)