OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
Gołębin Nowy dnia 12.05.2003r.
Uwaga:
1.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.
Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,
należy wpisać "nie dotyczy".
3.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność
poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego
i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.
Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.
Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.
W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje
niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca
położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), Renata
Kisilewicz-Plackowska
(imiona i
nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)
27.12.1974. w Kętrzynie,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po
zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym
(Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz.
558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art.
24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności
majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby
pieniężne:
-
środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 0,-
-
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: 0,-
-
papiery wartościowe: 0,-
II.
1.
Dom o powierzchni: 68 m2, o wartości: 50.000
tytuł prawny: współwłasność
2.
Mieszkanie o powierzchni: …………… m2, o wartości: …………………
tytuł prawny: ……………………
3.
Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ……………………,
powierzchnia: ……………
o wartości: ………………
rodzaj zabudowy: …………………………………………
tytuł prawny: ……………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …………………
4.
Inne nieruchomości:
powierzchnia: 0,062
o wartości: 2000,-
tytuł prawny: współwłasność
III.
1.
Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i
emitenta udziałów: ……………………………
udziały te stanowią pakiet większy niż
10% udziałów w spółce: ……………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………
2.
Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta
udziałów: ……………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………
IV.
1.
Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i
emitenta akcji: ……………………………
akcje te stanowią pakiet większy niż 10%
akcji w spółce: ……………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………
2.
Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta
akcji: ……………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………
V.
Nabyłem(am)
(nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek
samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej
następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać
opis mienia i datę nabycia, od kogo: ……………………………
VI.
1.
Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot
działalności): ………………
- osobiście ……………………………
- wspólnie z innymi osobami ……………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …………………
2.
Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem
takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
……………………………
- osobiście ……………………………
- wspólnie z innymi osobami ……………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………
VII.
W
spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ……………………………
-
jestem członkiem zarządu (od kiedy): ……………………………
-
jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ……………………………
-
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ……………………………
Z
tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………
VIII.
Inne
dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub
zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ………
IX.
Składniki
mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
………………………………………………………………
X.
Zobowiązania
pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i
pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z
jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ……………………………
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na
podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
12.05.03 (podpis)