OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy,
kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu
zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne
w imieniu wójta1
Czempiń,
dnia 26.14.2004 r.
Uwaga:
1.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.
Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,
należy wpisać "nie dotyczy".
3.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność
poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku
odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.
Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.
Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.
W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje
niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca
położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), Jan Przybylski,
(imiona i
nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)
30 maja 1956r. w Czempiniu
Gimnazjum
im. Prof. Stanisława Kielicha w Czempiniu - dyrektor,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub
funkcja)
po
zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu
prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne
(Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z
1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.
984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie
gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z
2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i
Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam
wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek
odrębny:
I.
Zasoby
pieniężne:
-
środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 15 tys. zł.
-
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: 1000 euro
-
papiery wartościowe: ………
.................. na
kwotę: ................................
II.
1.
Dom o powierzchni: nie m2,
o wartości: dotyczy
tytuł prawny:
………………………………………….
2.
Mieszkanie o powierzchni: …… m2, o wartości:
.........
tytuł prawny: nie dotyczy
3.
Gospodarstwo rolne:
rodzaj
gospodarstwa: nie dotyczy
powierzchnia: .......
o wartości:
...............................................
rodzaj zabudowy:
..........................................
tytuł prawny:
.............................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......
4.
Inne nieruchomości:
powierzchnia: nie dotyczyt
o wartości: ……………………………
tytuł prawny: ………………………
III.
Posiadam
udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta
udziałów: nie dotyczy
udziały
te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
...................................
Z
tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: .......................
IV.
Posiadam
akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta
akcji: nie dotyczy
akcje
te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
.................................
Z
tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: .......................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego
do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej,
jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby
prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy
podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: nie
dotyczy
VI.
1.
Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i
przedmiot działalności): nie dotyczy
- osobiście ……………
- wspólnie z innymi osobami ………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ………………
2.
Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej
działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie dotyczy
- osobiście
...............................................
- wspólnie z innymi osobami
...............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
.......................
VII.
1.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu
(od kiedy): ………
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ………
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
...................
2.
W spółdzielniach: nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu
(od kiedy): ………
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ………
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
.......................
3.
W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu
(od kiedy): ………
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ………
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
.......................
VIII.
Inne
dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub
zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
57068,77 zł. – dochód z zatrudnienia w Gimnazjum w
Czempiniu,
320
zł. – dochód z tytułu umowy zlecenie zawartej z Gminą
Czempiń
IX.
Składniki
mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w
przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): Renault LB Talia – 2003r.
X.
Zobowiązania
pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym
zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec
kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): kredyt na zakup samochodu – KREDYTBANK 11500 zł., spłata
listopad 2004r.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na
podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Czempiń, dnia 26.04.2004r. (podpis)