OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego
gminy
Czempiń, dnia 28.04.2004.
Uwaga:
1.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.
Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,
należy wpisać "nie dotyczy".
3.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność
poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku
odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.
Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.
Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.
W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje
niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca
położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), Jaśkowiak
Jacek,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko
rodowe)
urodzony(a)
06.08.1966r. w Kórnik,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub
funkcja)
po
zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym
(Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr
23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214,
poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w
skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby
pieniężne:
-
środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ……………….
-
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ………………………
-
papiery wartościowe: ………………………………
II.
1.
Dom o powierzchni: …… m2, o wartości: ………………………………………
tytuł prawny:
…………………………
2.
Mieszkanie o powierzchni: …… m2, o wartości: ………………………………………
tytuł prawny:
…………………………
3.
Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: indywidualne,
powierzchnia: 10,11
o wartości: 1500000
zł.
rodzaj zabudowy: murowany
tytuł prawny: właściciel
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4000.
4.
Inne nieruchomości:
powierzchnia:
…………………………………
o wartości:
………………………………………
tytuł prawny:
…………………………
III.
1.
Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ………………………………
udziały te
stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .............
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
...........
2.
Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: …………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
............
IV.
1.
Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: ………………………………
akcje te stanowią
pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .............
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
...............
2.
Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: ………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
.............
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego
do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej,
jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby
prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy
podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ……………………………
VI.
1.
Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot
działalności): ………………
- osobiście ………………………………
- wspólnie z innymi osobami
...............
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
…………………
2.
Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem
takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
……………………………
- osobiście …………………………
- wspólnie z innymi osobami
...............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………………
VII.
W
spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ………………
-
jestem członkiem zarządu (od kiedy): …………………………
-
jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ……………
-
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): …………
Z
tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: .......................
VIII.
Inne
dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć,
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: 5400 zł.
IX.
Składniki
mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w
przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
…………………………………
X.
Zobowiązania
pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym
zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec
kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ………………
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na
podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Czempiń 28.04.2004r. (podpis)