OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego
gminy
Gołębin Nowy dnia 28.04.2004r.
Uwaga:
1.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.
Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,
należy wpisać "nie dotyczy".
3.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność
poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku
odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.
Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.
Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.
W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje
niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca
położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), Renata Kisilewicz-Plackowska
(imiona i nazwisko oraz nazwisko
rodowe)
urodzony(a)
27.12.1974. w Kętrzynie,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub
funkcja)
po
zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym
(Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr
23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214,
poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w
skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby
pieniężne:
-
środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 0 zł.
-
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: 0 zł.
-
papiery wartościowe: 0 zł. na kwotę 0 zł.
II.
1.
Dom o powierzchni: 68 m2, o wartości: 50.000
tytuł prawny: współwłasność
2.
Mieszkanie o powierzchni: …………… m2, o wartości: …………………
tytuł prawny: nie dotyczy
3.
Gospodarstwo rolne: nie dotyczy
rodzaj
gospodarstwa: ……………………, powierzchnia: ……………
o wartości: ………………
rodzaj zabudowy:
…………………………………………
tytuł prawny:
……………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 0 zł.
4.
Inne nieruchomości:
powierzchnia: grunt rolny 0,062 ha
o wartości: 5000,-
tytuł prawny: współwłasność
III.
1.
Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie
dotyczy
udziały te
stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy
2.
Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie
dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy
IV.
1.
Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
akcje te stanowią
pakiet większy niż 10% akcji w spółce: nie
dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy
2.
Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego
do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej,
jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby
prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy
podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: nie
dotyczy
VI.
1.
Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot
działalności): ………………
- osobiście nie dotyczy
- wspólnie z innymi osobami nie dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: nie dotyczy
2.
Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem
pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot
działalności): pełnomocnik Rafała Plackowskiego prowadzącego działalnośc
gospodarczą na podstawie wpisu do ewiden. dział. gosp.
- osobiście ……………………………
- wspólnie z innymi osobami ……………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: nie dotyczy
VII.
W
spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy
-
jestem członkiem zarządu (od kiedy): nie dotyczy
-
jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy
-
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyczy
Z
tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: nie dotyczy
VIII.
Inne
dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub
zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: dieta radnego 6600,-
IX.
Składniki
mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w
przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): nie dotyczy
X.
Zobowiązania
pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym
zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec
kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): nie dotyczy
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na
podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
28.04.04 (podpis)