OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego
gminy
Jarogniewice, dnia 15.04.2004.
Uwaga:
1.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.
Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,
należy wpisać "nie dotyczy".
3.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność
poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego
i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.
Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.
Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.
W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje
niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca
położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), Zofia Bartkowiak
zd. Wojtkowiak,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko
rodowe)
urodzony(a)
28 marca 1954r. w Jarogniewicach,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub
funkcja)
po zapoznaniu
się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220,
Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806),
zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład
małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby
pieniężne:
-
środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: książeczka oszczędnościowa
z wkładem 5.000,-zł.
-
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: nie posiadam
-
papiery wartościowe: nie posiadam
II.
1.
Dom o powierzchni: 336 m2 pow. całk.,
o wartości: 200.000,-
tytuł prawny: własność
w wym. 5/8
2.
Mieszkanie o powierzchni: ………… m2, o wartości: ………………
tytuł prawny:
…………………
3.
Gospodarstwo rolne: nie posiadam
rodzaj
gospodarstwa: ……………, powierzchnia: …………
o wartości: ………………
rodzaj zabudowy:
…………………………
tytuł prawny:
……………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
…………………
4.
Inne nieruchomości: wkład gruntowy w RKS
Czempiń
powierzchnia: 3,30 ha
o wartości: ok. 30.000,-
tytuł prawny: własność w tym 5/8
III.
1.
Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie posiadam
udziały te
stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .............
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
...........
2.
Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie posiadam
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
............
IV.
1.
Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: nie posiadam
akcje te stanowią
pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .............
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
...............
2.
Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: nie posiadam
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
.............
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego
do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej,
jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby
prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy
podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: nie posiadam
VI.
1.
Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot
działalności): sprzedaż odzieży używanej
- osobiście w własnym domu
- wspólnie z innymi osobami
...............
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 260,-
2.
Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem
takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
……………………………
- osobiście
....................................
- wspólnie z innymi osobami
...............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
...........
VII.
W
spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy
-
jestem członkiem zarządu (od kiedy): nie dotyczy
-
jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie
dotyczy
-
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie
dotyczy
Z
tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: .......................
VIII.
Inne
dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub
zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: za rok 2003
z tyt. zatrudnienia
w DPS – dochód 25.160,23
z tyt. umowy
zlecenia – dochód 142,80
z tyt. dzierżawy
– dochód 100,-
z tyt. renty
rodzinnej – dochód 8.691,15
po odliczeniu
składek na ub. społ. – dochód – 29.271,7 zł.
Dieta radnego wg PIT-R za 2003 – 5.150,-
IX.
Składniki
mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w
przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): samochód
Lanos – 5/8 – rocznik 1999
X.
Zobowiązania
pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym
zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec
kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): nie posiadam
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na
podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Jarogniewice, 15.04.2004 (podpis)