OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika
gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka
organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje
administracyjne w imieniu wójta1
Czempiń,
dnia 31.03.2004.
Uwaga:
1.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego
i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.
Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,
należy wpisać "nie dotyczy".
3.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność
poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku
odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.
Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.
Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.
W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje
niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia
nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), Dorota Krystyna Lew z d.
Jankowiak
(imiona i
nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)
04.04.1964r. w Poniec
Urząd
Gminy Czempiń Burmistrz Gminy Czempiń
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub
funkcja)
po
zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu
prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne
(Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z
1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.
984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie
gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr
62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie
z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej
wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby
pieniężne:
-
środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: nie posiadam
-
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: nie posiadam
-
papiery wartościowe: nie posiadam
.................. na kwotę:
................................
II.
1.
Dom o powierzchni: 85,25 m2 o
wartości: 66.675,00
tytuł prawny: właściciel
2.
Mieszkanie o powierzchni: …… m2, o wartości: .........
tytuł prawny: ………
3.
Gospodarstwo rolne: ……………………………
rodzaj gospodarstwa: nie posiadam, powierzchnia: .......
o wartości:
...............................................
rodzaj zabudowy: ………
tytuł prawny:
.............................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......
4.
Inne nieruchomości: nieruchomość gruntowa
powierzchnia: 637m2 zabudowana
budynkiem wykazanym w pkt.1
o wartości: ok. 15.000,00zł.
tytuł prawny: własność
III.
Posiadam
udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie
posiadam
udziały
te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ……………………………
Z
tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………
IV.
Posiadam
akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: nie
posiadam
akcje
te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .................................
Z
tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………
V.
Nabyłem(am)
(nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek
samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej
następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać
opis mienia i datę nabycia, od kogo: nie nabyłam
VI.
1.
Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i
przedmiot działalności): nie prowadzę
- osobiście ………………
- wspólnie z innymi osobami ……………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ……………………………
2.
Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem
takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie
zarządzam
- osobiście ……………………………
- wspólnie z innymi osobami ……………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………
VII.
1.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ……………………………
- jestem członkiem rady nadzorczej (od
kiedy): ……………………………
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od
kiedy): ……………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………
2.
W spółdzielniach: ……………………
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
……………………………
- jestem członkiem rady nadzorczej (od
kiedy): ……………………………
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od
kiedy): ……………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………
3.
W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: nie prowadzę
- jestem członkiem zarządu (od kiedy):
……………………………
- jestem członkiem rady nadzorczej (od
kiedy): ……………………………
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od
kiedy): ……………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku
ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………
VIII.
Inne
dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub
zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
Umowa o pracę Urząd Gminy Czempiń
osiągnięty dochód 70.782,78 zł., po odliczeniu dochód 58.315,97 zł.
IX.
Składniki
mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): Opel Corsa r. 2003 1,0 wartość 35.800,00 zł.
X.
Zobowiązania
pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i
pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z
jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): Górnośląski
Bank Kredytowy kredyt 10074,03 USC – na zakup samochodu, Bank BPH BP – kredyt
hipoteczny 27.315,00 CHF – na zakup domu mieszkalnego.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na
podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Czempiń, 31.03.2004r. (podpis)