WNIOSEK O ZMIANĘ WPISU DO EWIDENCJI 
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ.

*Proszę wypełnić tylko te punkty które ulegają zmianie.
1. Imię i Nazwisko.........................................................................
*2. Nazwa, pod którą wykonywana jest działalność gospodarcza............................................................
...................................................................................................................................................................
*3. .............................................................................................................................................................
       Miejsce zamieszkania.
      ……………………………………………………………………………………………………….
       Adres przedsiębiorcy
*4. Jeżeli działalność wykonywana jest stale poza miejscem zamieszkania należy wskazać:
a) adres siedziby (zakładu głównego).......................................................................................................
b) adres oddziału............................. .........................................................................................................
c) Inne stale miejsca wykonywania działalności gospodarczej................................................................
•5. Przedmiot działalności gospodarczej (wg PKD) …………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………… .
6. Data zmiany.........................................................................................................................................
7. Numer posiadanego zaświadczenia........................................................................................
8. PESEL.................................................................................................................
9. NIR.........................................:.......................................................................
*10. Dodatkowa informacja: 
telefon domowy...................................................służbowy……………………….………

	

………………………….…………..
podpis 
Opłata stała od zmiany wpisu 5Ozł.