Wniosek o dofinansowanie 
zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012
						
druk nr 2
 (dotyczy tylko uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, 
o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, realizujących w roku szkolnym 2010/2011 obowiązek szkolny lub obowiązek nauki w szkołach dla dzieci i młodzieży)

I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….……………………………………………………………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………………………………………….……
3. Numer telefonu …………………………………………………….…………………………………………………………...
 
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ………….………………………………………………….………….……………………………………….
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………
3. Klasa i Szkoła, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2011/2012 ..………………….……
 
III. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.

IV. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.
 
V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
(Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz.U. 2002 r. Nr 101 poz.926)

 

 
……………………………..                                                                             …………………………….. Miejscowość, data	                                                                         Podpis  wnioskodawcy